Innan bokning

Hälsodeklaration & Samtycke

Din hälsa och säkerhet är viktig för oss. Innan vi påbörjar ett samarbete behöver vi samla in viss information om din hälsa och livsstil. Uppgifterna används för att ge dig individuellt anpassade rekommendationer och behandlas konfidentiellt enligt GDPR.

Konfidentiellt & säkert

Endast din rådgivare får ta del av uppgifterna. Du kan när som helst begära utdrag eller radering.

Personuppgifter

Förnamn *

Efternamn *

Personnummer (valfritt)

ÅÅÅÅMMDD-XXXX

Kön (valfritt)

E-postadress *

Telefonnummer *

Hälsouppgifter

Ålder *

Längd (cm) *

Vikt (kg) *

Har du några medicinska diagnoser? *

Tar du några läkemedel? *

Har du några allergier eller intoleranser? *

Är du gravid eller ammar? *

Har du några skador eller fysiska begränsningar? *

Har du tidigare fått kostråd eller träningsrådgivning? *

Vad är ditt huvudsakliga mål? *

Livsstil

Träningsdagar per vecka *

Aktivitetsnivå (PAL) *

Välj den nivå som bäst beskriver din vardag.

Sömn (timmar/natt) *

Röker du? *

Dricker du alkohol? *

Stressnivå *

Kostpreferenser

Välj det som stämmer för dig. Vi anpassar kostplaner och recept efter dina val.

Övrigt om din kost (valfritt)

T.ex. livsmedel du undviker eller ogillar.

Godkännande

Jag bekräftar att de uppgifter jag lämnat är korrekta efter bästa förmåga. Jag förstår att kostrådgivning är en individuell tjänst och att resultaten varierar mellan olika personer. Inga specifika resultat eller mål kan garanteras, eftersom utfallet påverkas av flera faktorer, bland annat hur väl rekommendationerna följs, individuella biologiska förutsättningar, livsstil, hälsotillstånd och andra omständigheter utanför rådgivarens kontroll. Jag är medveten om att tjänsterna inte ersätter medicinsk vård eller behandling och att jag ansvarar för att kontakta läkare eller annan legitimerad vårdpersonal vid medicinska besvär eller frågor om min hälsa.Jag samtycker till att Vitala Val behandlar mina personuppgifter enligt gällande dataskyddslagstiftning (GDPR) för att kunna tillhandahålla tjänsten.

Digital signatur

Skriv ditt fullständiga namn som signatur *

Datum

Bokningsknappen aktiveras när alla obligatoriska fält, båda samtyckena och signaturen är ifyllda.